313啦实用网文 | 辛颖 热依拉木
编 | 王小
图/Unsplash
糖尿病用药从没有这么紧张过。
2023年4月初，在北方一所四线城市的三甲医院，降糖药司美格鲁肽断货持续了将近两周。该院内分泌科一位副主任医师只能为来开药的糖尿病患者，暂寻其他药品替代。
病友们都在讨论，减肥的人在“抢”降糖药，原因是2017年问世的司美格鲁肽注射液，在2021年获批减肥适应症后火爆全球，就连特斯拉CEO（首席执行官）埃隆·马斯克也公开他的减肥秘诀，断食和司美格鲁肽。
司美格鲁肽注射液在中国目前仅获批用于治疗2型糖尿病，但名人效应已将其推成“减肥神药”。“不夸张地说，几乎每天都有减肥的人来科里咨询这款药，之前每周能补一次货，一次能进两三百支，到货最多三天就没了”。上述内分泌科医生介绍，确实会给一部分没有糖尿病，但急需减重来维持健康，且生活干预方式确实无效的患者开药。
今年感觉更紧张了，补货周期变长，在医院外想买到这款药也更难。一家省会城市的连锁药店负责人介绍，3月卖的还是去年进货的库存，今年再没进到过新货。网上药店、医美机构，甚至社交平台的个人账号上，会时有司美格鲁肽的售卖信息，购买者趋之若鹜，但断货也是常态。
“为了最大程度保障糖尿病患者用药，现在只给医院供货。”司美格鲁肽的生产厂家诺和诺德的一位员工告诉《财经·大健康》。
仅2022年，这款药为诺和诺德带来约118亿美元营收。其中，在中国市场收入就达约20.85亿元，而这仅仅是其在中国的第一个完整销售年。
诺和诺德相关负责人告诉《财经·大健康》，用于长期体重管理的司美格鲁肽2.4毫克注射剂，目前在中国的研发III期临床试验已经结束，我们希望今年向中国药监部门递交在中国的上市申请。
其实用“糖尿病药”来减重，并不是新鲜事，但随着拿到减重适应症获得监管部门认可，一个前所未有规模的市场也被打开。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，已有超过50%的成年人和20%的学龄儿童超重或肥胖。
“新冠疫苗之后，减肥药或将是下一个国民级别的药品市场，当然这个过程中也伴随着药品滥用等安全问题需要规范解决。”创瑞与点石创坚基金合伙人唐浩夫说。
No.1 哪些糖尿病患者急需，哪些减肥者可用？
受缺货影响最大的，是刚开始用药两三次的糖尿病患者，效果还没有充分达到预期，这个时候停药相当于中断治疗。医生们在想办法用其他的同类型药品替代。
诺和诺德生产的司美格鲁肽，是一款胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，从而达到降低血糖和减轻体重的作用。
上述内分泌科医生为患者提供两种换药的替代方案，一款是礼来公司生产的度拉糖肽，“其实这款药偶尔也断货，GLP-1这类降糖药都是比较紧俏的，只不过没有那么多的减肥的患者用，相对好一些。”
还有一款国产的洛塞那肽注射液，也会被医生用来应急。“我们医院没有进这款药，周围的药店有卖。”上述内分泌科医生说，如果遇到实在没药的情况，患者也同意，就考虑推荐他去药店先买一次应急。
这些药的共同点都是每周注射一支，采取皮下注射，患者开药回家后，自己可以在腹部、大腿或上臂用药。
等医院有药了，医生就让患者赶紧多备上两支，“大部分能给开两个月的用药，最多按照慢病长处方也不能超过三个月的剂量。”上述内分泌科医生说。
急需这款药的主要人群是初发的、刚确诊的二型糖尿病患者。“病程非常长的，比如已经有15年以上甚至20年以上的糖尿病患者，效果就不太理想了，所以住院患者用的比较少。”上述内分泌科医生介绍。
在门诊开药的患者中，也包括一些没有糖尿病，单纯性肥胖的人群。此前一位广东的医生也公开介绍，司美格鲁肽的超重/肥胖适应症在广东省备案，因此确有需求的患者可以超适应症开具司美格鲁肽。
上述内分泌科医生给减重患者开处方的明确标准是，体重指数（BMI）≥28，病人确实急需要减体重，而且已经尝试过生活方式干预，效果不好的情况。
这款降糖药有减体重的作用，适应症现在还没获批，说明书里头也没有，虽然在国外已经批准可以用于减肥，但上述内分泌科医生认为，“那些其实并没有超重的患者开药肯定不行，尤其不建议没有医嘱的情况下随意用药。”
使用司美格鲁肽，主要的反应就是胃肠道反应，比如恶心、呕吐、拉肚子、食欲下降，需要和医生保持沟通，而且体重下降过快或者处于消瘦的状态，会影响到维生素的摄入营养状态，女性的话会影响月经，还有可能脱发。
和所有减肥产品一样，使用司美格鲁肽减重的人群在停药后不控制饮食，体重也会反弹。“虽然反弹幅度比那些‘广告药’能小，但关键还是坚持健康的生活方式，不能依赖药物。”上述内分泌科医生说。
No.2 减肥者的寻药途径
减肥人群在医院很难买到这款药，于是开始尝试其他途径。
4月14日，《财经·大健康》在抖音搜索“司美格鲁肽”，出现很多相关科普视频，在视频的评论区有用户暗示有货，其中一位用户在私信窗口直接报价600元一支（1.5毫升），这比正规网络药店销售的695元一支要便宜，也比已经进入医保目录的公立医院售价470元更高。最关键的是对方不需要出示处方，打钱就能发货。
单纯想减肥的李锋（化名），就苦于拿不到处方，“有网友分享的经验是，自己P一张处方在网络药店买药”，李锋也不想冒这个风险，于是，他托关系找到当地的一家三甲医院，“说是可以给开处方拿药，但到医院以后被明确拒绝了”。
4月17日，《财经·大健康》再次关注上述在抖音视频标价售药者的主页，已经显示“该用户被禁言”。
各网络平台已开始严查不规范售药。小红书发布治理公告称，从2022年开始就对分享夸大“司美格鲁肽”等药物减肥功效的内容进行治理。
李锋也在寻找参加临床试验的机会，2022年8月，司美格鲁肽注射液在中国用于减重适应症的III期临床试验已完成，业内分析这将加快该适应症在中国获批的进度。
“有朋友在参加临床试验后的半年，就瘦了将近20斤。”李锋注意到，今年新增的临床试验入组体重标准更低了，司美格鲁肽2023年开启了临床试验聚焦的适应症是，作为低热量饮食和增加体力活动的辅助治疗，用于初始体重指数（BMI）≥24.0且
^2（超重）且伴有至少1种体重相关合并症，或BMI≥28.0且
^2（肥胖）有或无体重相关合并症的成人患者体重管理。
这周，李锋已经联系好了另一家三甲医院的“关系”，想再去试一试机会。
No.3 变身口服减肥药，更多试验已在路上
随着新的适应症不断开发，诺和诺德的产能提升问题更加迫切。
2023年3月，欧洲药品管理局发布官方声明称，诺和诺德生产的司美格鲁肽将面临较长时间的短缺，预计这种短缺将持续整个2023年。因此，该局要求医生优先为糖尿病患者用药，而不是将其作为减肥药物出售。
在2023年初的年度股东大会上，诺和诺德公司管理层告诉投资者，制造瓶颈已经解决，美国和丹麦的生产正在扩大。诺和诺德相关负责人也称，2023年，已经增加了产品在中国市场的供应，以更好地帮助中国2型糖尿病患者。
然而，供应虽在持续增加，还是不确定何时才能到满足市场需求的地步。因为“减肥”的冲击太大。
司美格鲁肽口服剂型已在中国启动了针对减重的III期临床试验，旨在评估每日服用一次司美格鲁肽50毫克片剂，在中国超重或肥胖成人中的疗效和安全性。
口服剂型最早于2019年在美国获批，用于结合饮食和运动以改善2型糖尿病患者的血糖控制，剂型为3毫克、7毫克和14毫克。
其后，研究人员做增加该药剂量试验，数据显示，坚持司美格鲁肽片剂治疗的2型糖尿病患者中，25毫克和50毫克剂量，可分别将受试者的体重减轻7公斤和9.2公斤，减重效果显著优于低剂量。
基于以上积极结果，诺和诺德预计将于2023年在美国和欧盟提交司美格鲁肽片剂新规格的上市申请。
6月，诺和诺德将公布司美格鲁肽片剂50毫克规格在美国、欧洲和日本超重或肥胖人群中的减肥数据。
更加便捷的口服剂型如果能够获批用于减重，肯定会更加受到患者的青睐。唐浩夫分析，新的剂型是否能解决产能问题并不清楚，“现有注射剂型产能难以快速扩大的瓶颈，应该是核心成分合成的技术上存在一定难度”。
No.4 争夺减肥市场，国产拼营销？
司美格鲁肽的减肥适用症，无疑会成为未来数年内药企们争夺最为激烈的一个战地。
“减肥，具有极强的消费属性，基本可以预判，未来会形成由进口药为主的中高端市场，主要比拼的就是疗效。”唐浩夫对《财经·大健康》分析。
跨国药企中，礼来的GLP-1/GIP双靶点激动剂糖尿病适应症已经获批，减肥适应症也已经进入美国食品和药品监督管理局（FDA）的“快速通道”，正处于IND申报阶段；辉瑞曾公布在研的口服GLP-1受体激动剂，适用于肥胖症的治疗计划于2022年初开始III期临床，2025年申报上市，2026年获批上市。此外，默沙东、安进等均布局了第三代GLP-1减肥药物。
而对国产药企，围绕专利已经过期的一代GLP-1利拉鲁肽，仿制门槛最低。截至2022年7月，国内已有16家开发利拉鲁肽的药企。
进度最快的是华东医药，在2023年3月30日获批糖尿病适用症，成为国内首款获批的利拉鲁肽仿制药。不过，用于肥胖或超重适应症上市申请被暂停。对此，华东医药公开回应，审评暂停是因需要补充单项资料，预计此次暂停不会对该适应症的最终获批产生较大影响。
此外，正大天晴、通化东宝、翰宇药业的利拉鲁肽产品也在上市申请中。
诺和诺德司的美格鲁肽注射液专利将在2026年到期，虽然由此引发的专利纠纷仍未有定论，但华东医药、丽珠集团、石药集团等国内药企均着手布局仿制药研发。其中，华东医药子公司九源基因自主研发的司美格鲁肽已经进入临床III期。
面向未来的第三代GLP-1减肥药方面，目前国内仅有信达生物的GLP-1R/GCGR 双激动剂 IBI362进入临床III期，其他国内管线都处于临床早期。
对跟进的国产“军团”，唐浩夫认为最大的优势还是性价比，这与传统药企擅长的院内营销不同，想挣到钱还要看“消费品”的营销渠道谁能赢下来。
